E-learning inloggning:
Användarnamn:
Lösenord:

Haverikommisionens rapport om branden på Hotell Borgholm

Statens Haverikommision har utrett dödsbranden som inträffade 9 april 2004 på Hotell Borgholm på Öland. Haverikommissionen rapport RO 2006:03 publicerades 7 november 2006.

Här är vissa utdrag ur rapporten:

• Sammanfattning av händelsen
• Utlåtande från Haverikommissionen
• Rekommendation till Räddningsverket och Boverket

Sammanfattning:

Under tidig morgon den 9 april 2004 inträffade en brand i hotell Borgholms lokaler i Borgholm. Branden började i baren/frukostmatsalen i hotellets huvudbyggnad.

Den aktuella natten var endast fyra rum i hotellet uthyrda där det bodde sammanlagt åtta personer. Tre av de uthyrda rummen låg på plan 2 i hotellets huvudbyggnad där plan 1 är entréplan i marknivå.

Under natten fanns också en sovande vakt i baren/frukostmatsalen.

Utrymningslarmet i hotellet var behäftat med ett fel som innebar att det slutade att larma efter några signaler under ett kritiskt skede av branden. När larmet åter startade efter några minuter hade branden utvecklats och hotellkorridoren på plan 2 var fylld av täta brandgaser. Brandgaserna som passerat in förbi den uppställda dörren mellan korridoren och den centrala trappan hindrade utrymning längs de normala utrymningsvägarna. Gästerna i två av rummen lyckades ta sig ut fönstervägen, medan två personer i det tredje uthyrda rummet, som låg precis ovanför det utrymme vari branden startade, omkom på grund av rökskador. Förutom att två personer omkom skadades också ytterligare tre av hotellets gäster.

Nattvakten och en annan av hotellets personal, som anlände till hotellet i samband med branden, rökskadades.

Inom ramen för utredningen har genomförts ett antal särskilda försök, simuleringar och undersökningar rörande utrymningslarmet, brandgasspridning och brandutveckling m.m.

Brandorsaken har inte kunnat fastställas.

Enligt SHK:s uppfattning står orsaken till att de båda gästerna omkom att finna i att hotellets brandskydd var otillräckligt och att det saknades nödvändig beredskap för åtgärder i samband med brand. Bidragande var att utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel. Ofullständigt utförd myndighetstillsyn och bristande uppföljning av denna har medfört att befintliga brister och fel i brandskyddet kunnat kvarstå utan att bli åtgärdade.

 

Utlåtande:

3.1 Undersökningsresultat

1. Brandorsaken har inte kunnat fastställas.
2. Hotellet saknade brandskyddspolicy.
3. Något systematiskt brandskyddsarbete hade inte genomförts.
4. Personalen vid hotellet hade inte fått någon brandskyddsutbildning.
5. Hotellrummen saknade utrymningsplaner.
6. Några utrymningsövningar hade inte genomförts.
7. Utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel i centralutrustningen som medförde att utrymningssignalen tystnade under ett kritiskt skede av branden.
8. Det fanns avgörande brister i utformningen av utrymningsvägarna.
9. Påpekanden i brandsyneprotokoll om brister i hotellets brandskydd hade inte åtgärdats.
10. Tillsynsmyndigheten hade inte följt upp sin egen utförda tillsynsverksamhet i sådan omfattning att man säkerställt att påtalade brister i brandskyddet åtgärdats.
11. Byggnadsnämnden har inte följt upp uppställda villkor eller brister i brandskyddet i samband med byggnadslovet 1983 eller bygganmälan 2001.
12. SOS Alarm larmades inte omgående när branden upptäcktes av anställd personal.
13. SOS Alarm larmades om branden i hotellet via nödnumret 112 av en privatperson som bodde på andra sidan gatan.
14. Något släckförsök med tillgängliga handbrandsläckare utfördes inte.
15. De boende i två av tre uthyrda rum hade utrymt via fönster i plan 2 och fanns i säkerhet på gatan när räddningstjänsten kom till platsen.
16. När räddningstjänsten kom till brandplatsen var det okänt vilka rum som var uthyrda i hotellet.
17. Det utfördes inga återupplivningsförsök på de båda personerna som brandmännen påträffade i ett av hotellrummen.
18. De båda omkomna togs ut från hotellet när okontrollerad brandspridning hotade hotellbyggnaden.

3.2 Orsaker till olyckan

Olyckan orsakades av att hotellets brandskydd var otillräckligt och att nödvändig beredskap för brand saknades. Bidragande var att myndighetstillsynen och uppföljningen av denna varit ofullständig så att brister och fel i brandskyddet kunnat kvarstå utan att bli åtgärdade samt att utrymningslarmet hade ett tekniskt fel.

Rekommendationer:

Statens räddningsverk rekommenderas att

• vidta de åtgärder som behövs för att säkerställa att den minimistandard som ska gälla för brandskyddet i olika avseenden i hotell och liknande anläggningar upprätthålls (RO 2006:03 R1)
  • och därvid särskilt uppmärksamma behovet av att utrymningslarm i befintliga hotell och liknande anläggningar ger ett tidigt larm vid brand och att utrymningslarm uppfyller tillräckliga krav på utformning och överföring av larm- och felsignal.
  • samt att tillräckliga utrymningsvägar ger möjlighet till säker utrymning vid brand i befintliga hotell och liknande anläggningar.
• verka för att den lokala tillsynsorganisationen skapar system för kvalitetskontroll av den egna tillsynsverksamheten så att det säkerställs att brister i brandskyddet dels upptäcks, dels också blir åtgärdade. (RO 2006:03 R2)
• verka för att hotellbranschens organisationer medverkar till att ta fram system för kvalitetssäkring av brandskydd i befintliga hotell. (RO 2006:03 R3)

Boverket rekommenderas att

• verka för att det införs krav på brandgastäthet för dörrar till hotellrum. (RO 2006:03 R4)
• verka för att byggnadsnämnderna säkrar kvalitén som lokal tillsynsmyndighet i byggprocessen. (RO 2006:03 R5).

Ladda ner rapporten från Haverikommisionen.